2020年11月5日凌晨6時許，阿克蘇市科潤良種棉業(yè)有限公司棉花加工車間內(nèi)，在檢維修打包機預(yù)壓踩頭期間，踩頭滑落，造成1人死亡事故,該事故直接經(jīng)濟損失60萬元。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）《新疆維吾爾自治區(qū)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理實施辦法》（自治區(qū)人民政府令第196號）第十一條之規(guī)定，經(jīng)行署同意，由地區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，地區(qū)公安局、紀(jì)委監(jiān)委、工會、人社局和阿克蘇市有關(guān)人員為成員組成地區(qū)“11·5”阿克蘇市科潤良種棉業(yè)有限公司機械傷害事故調(diào)查組。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證和技術(shù)鑒定，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，分析了事故責(zé)任，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對有關(guān)責(zé)任單位、人員的處理和事故防范措施建議。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

2020年11月5日凌晨6時許，阿克蘇市科潤良種棉業(yè)有限公司處于停產(chǎn)狀態(tài)，承包商（阿克蘇泰益昌商貿(mào)有限公司）在檢維修設(shè)備和調(diào)試過程中，發(fā)現(xiàn)棉花加工生產(chǎn)線打包機出現(xiàn)故障，承包商雇傭人員楊某榮在打包機上邊維修預(yù)壓踩頭期間，踩頭突然滑落，將楊某榮砸入打包機箱內(nèi)，被旁邊查看人員余某賓

（阿克蘇泰益昌商貿(mào)有限公司法定代表人）發(fā)現(xiàn)后，立即升起踩頭，將楊某榮從打包機箱內(nèi)拉出后，迅速用手機撥打120呼救，同時迅速通知了阿克蘇市科潤良種棉業(yè)有限公司負(fù)責(zé)管理軋花廠的廠長毛某和女婿藍(lán)某，毛某迅速開車和藍(lán)某將楊某榮送往農(nóng)一師醫(yī)院，在送往醫(yī)院的路途中，在六團與120救護(hù)車相遇，醫(yī)務(wù)人員下車后迅速查看了傷者情況，發(fā)現(xiàn)楊某榮無氣息，已經(jīng)死亡。

藍(lán)某打電話向”110“報警，柳源農(nóng)場派出所接到警情后，派永興村村警立即趕赴現(xiàn)場了解情況。隨后，柳源農(nóng)場派出所分別向柳園農(nóng)場片區(qū)管委會黨工委和市公安局報告此事，市公安局刑警大隊對現(xiàn)場勘驗，隨后派出所所長、原永興村黨支部書記、原永興村村委會主任、永興村干部在片區(qū)管委會的指派下抵達(dá)現(xiàn)場，泰益昌公司負(fù)責(zé)人余某向管委會和派出所匯報了事情發(fā)生經(jīng)過及救治情況。

事故發(fā)生后，未向阿克蘇市人民政府和阿克蘇市應(yīng)急管理局報告此事故。

（二）死者基本情況

楊某榮，男，漢族，1965年7月4日出生，四川省中市解元鄉(xiāng)人，生前為阿克蘇泰益昌商貿(mào)有限公司臨時員工。

（三）事故現(xiàn)場勘察情況

事故現(xiàn)場位于阿克蘇市科潤良種棉業(yè)有限公司軋花車間內(nèi)，事故當(dāng)天，因車間打包機踩頭液壓機出現(xiàn)故障，楊某榮按照承包人余某實指派，登上打包機頂部，打開踩頭液壓邊蓋，進(jìn)行檢維修作業(yè)，作業(yè)期間，未將打包機電源關(guān)閉，維修期間，打包機踩頭突然滑落，將楊某榮擊落在打包機箱內(nèi)。

二、涉事單位、人員及安全管理情況

（一）涉事單位、人員情況

1、阿克蘇科潤良種棉業(yè)有限公司（以下簡稱“科潤良種”），統(tǒng)一社會信用代碼：91652901MA78GNJY6U；類型：有限責(zé)任公司(自然人獨資)；住所：阿克蘇市喀拉塔勒鎮(zhèn)阿塔公路67公里處；法定代表人：張小波；成立日期：2019年8月29日；營業(yè)期限：2019年8月29日至無固定期限；經(jīng)營范圍：籽棉收購加工，皮棉、棉機配件購銷；棉副產(chǎn)品購銷；廢棉回收、銷售（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。屬阿克蘇市柳園片區(qū)管委會管轄。

2、阿克蘇泰益昌商貿(mào)有限公司（以下簡稱“泰益昌公司”軋花車間加工承包單位），統(tǒng)一社會信用代碼：91652901MA78MEJR7N；類型：有限責(zé)任公司(自然人獨資)；住所：阿克蘇市新城街道南大街2號新農(nóng)大廈8樓804號；法定代表人：余修賓；成立日期：2020年4月9日；營業(yè)期限：2020年4月9日至無固定期限；經(jīng)營范圍：建材、五金產(chǎn)品、電線電纜、日用百貨銷售；棉花加工及銷售；電氣設(shè)備、棉花機械制作、銷售、安裝及維修（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。

3、阿克蘇市柳源農(nóng)場片區(qū)管委會基本情況：柳源農(nóng)場片區(qū)管委會東至新和縣庫米什都克放牧點，南至一師阿拉爾市7、8、15團沿線，西至喀拉塔勒鎮(zhèn)英阿克艾日克村（18大隊），北至溫宿縣古勒阿瓦提鄉(xiāng)。

（二）企業(yè)安全管理情況

1、阿克蘇科潤良種棉業(yè)有限公司設(shè)立了安全管理機構(gòu)，采取以包代管的形式，將生產(chǎn)加工作業(yè)場所承包給阿克蘇泰益昌商貿(mào)有限公司。雙方簽訂了承包合同，但未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，在合同中將安全生產(chǎn)管理職責(zé)全部由阿克蘇泰益昌商貿(mào)有限公司承擔(dān)，未履行對承包單位管理，定期進(jìn)行安全檢查職責(zé)。違反了《安全生產(chǎn)法》第四十六條之規(guī)定。

2、阿克蘇泰益昌商貿(mào)有限公司：對臨時招聘人員安全教育流于形式，無培訓(xùn)記錄，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條之規(guī)定；未建立隱患排查治理臺賬，違反了《安全生產(chǎn)法》第三十八條之規(guī)定；企業(yè)主要負(fù)責(zé)人余某未取得安全生產(chǎn)管理人員資格證書，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十四條之規(guī)定，對《安全生產(chǎn)法》賦予的職責(zé)不清楚，違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條之規(guī)定。

（三）屬地監(jiān)管情況

阿克蘇市柳園農(nóng)場管委會：屬地監(jiān)管職責(zé)未有效落實，對轄區(qū)企業(yè)生產(chǎn)狀況不了解，缺乏安全監(jiān)管的能力，因企業(yè)尚未開秤收購，所以未對該企業(yè)開展日常檢查。事故發(fā)生后，主觀認(rèn)為企業(yè)不是生產(chǎn)過程中發(fā)生的事故，是意外，所以未向阿克蘇市應(yīng)急管理部門報告。違反了《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第十條之規(guī)定。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）人員傷亡情況：事故造成一人死亡。

（二）事故造成直接經(jīng)濟損失：79.7萬元，包括喪葬費、死亡補助金、贍養(yǎng)費等。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生原因

1.直接原因

阿克蘇泰益昌商貿(mào)有限公司員工楊某榮在崗工作期間，在未斷電的情況下違章作業(yè)，是引發(fā)此次事故的直接原因。

2.間接原因

（1）阿克蘇泰益昌商貿(mào)有限公司安全生產(chǎn)責(zé)任意識不強、對員工教育培訓(xùn)不到位，安全檢查不到位，未落實安全防護(hù)措施是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的間接原因。

（2）阿克蘇科潤良種棉業(yè)有限公司作為企業(yè)實際投資人，未履行監(jiān)督管理職責(zé)，未對承包商作業(yè)管理進(jìn)行有效的監(jiān)督，也是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的間接原因。

（3）阿克蘇市柳園片區(qū)管委會日常安全監(jiān)管職責(zé)落實不到位，對轄區(qū)企業(yè)安全宣傳教育未有效開展；日常監(jiān)督檢查工作未落實。

（二）事故性質(zhì)????經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，排除人為故意、身體疾病等因素及雷電、雨雪、洪水等易由自然災(zāi)害引發(fā)的生產(chǎn)安全事故，阿克蘇泰益昌商貿(mào)有限公司“11·5”機械傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對相關(guān)單位的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

（一）對事故單位的處理建議

1、阿克蘇泰益昌商貿(mào)有限公司：企業(yè)主體責(zé)任落實不到位，安全生產(chǎn)管理存在嚴(yán)重漏洞，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第一項的規(guī)定，建議阿克蘇市應(yīng)急管理局對阿克蘇泰益昌商貿(mào)有限公司處以20萬元的行政處罰。

2、阿克蘇科潤良種棉業(yè)有限公司：企業(yè)主體責(zé)任落實不到位，以包代管，對承包商未履行監(jiān)督管理職責(zé)，對事故的發(fā)生有監(jiān)管責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百條第二款之規(guī)定，建議阿克蘇市應(yīng)急管理局對阿克蘇科潤良種棉業(yè)有限公司處以5萬元的罰款。

（二）對事故相關(guān)責(zé)任人的處理

1、余某賓，阿克蘇泰益昌商貿(mào)有限公司法定代表人。作為該公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未認(rèn)真督促、檢查本企業(yè)的安全生產(chǎn)工作，對此次事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零六條的規(guī)定，由阿克蘇市應(yīng)急管理局對其處以上一年收入百分之六十至百分之七十的罰款,對其本人處罰1.2萬元。

2、吳某國，柳源片區(qū)管委會黨工委副書記、政法書記，分管安全生產(chǎn)工作。事故發(fā)生后，未向阿克蘇市人民政府和阿克蘇市應(yīng)急管理局報告，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十九條第二款之規(guī)定，建議阿克蘇市人民政府給予誡勉談話處理，并在黨工委會議上作深刻檢討。

3、陳某豫，柳源片區(qū)管委會原永興村村委會主任。事故發(fā)生后，未向阿克蘇市人民政府和阿克蘇市應(yīng)急管理局報告，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十九條第二款之規(guī)定，建議阿克蘇市人民政府給予提醒談話處理，并在干部大會上作深刻檢討。

六、事故防范和整改措施建議

阿克蘇泰益昌商貿(mào)有限公司“11·5”機械亡人事故，暴露出阿克蘇市科潤良種棉業(yè)有限公司對企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任認(rèn)識不清，以包代管。阿克蘇泰益昌商貿(mào)有限公司承包人安全管理意識淡薄，對員工安全培訓(xùn)教育流于形式，未開展日常隱患排查治理，造成一定社會負(fù)面影響，教訓(xùn)十分深刻。為防止類似事故再次發(fā)生，提出以下事故防范措施：

（一）阿克蘇市柳園片區(qū)管委會要壓實監(jiān)管責(zé)任，認(rèn)真查找和解決小型工貿(mào)企業(yè)領(lǐng)域存在以包代管、以包了事的突出管理問題，提出有針對性的對策措施。同時要加強企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員的安全教育培訓(xùn)，切實提高企業(yè)安全管理的能力和水平，嚴(yán)厲整治生產(chǎn)安全事故不及時報告的違反行為。

（二）阿克蘇科潤良種棉業(yè)有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，進(jìn)一步完善雙方承包協(xié)議，明確雙方安全管理職責(zé)；加強承包商的安全管理，認(rèn)真履行監(jiān)督管理職責(zé)，堅決杜絕類似事故的再次發(fā)生。

（三）阿克蘇泰益昌商貿(mào)有限公司作為加工承包企業(yè)，要切實加強員工的安全教育和安全培訓(xùn)，提高員工的操作技能和安全防范意識，建立健全各項安全管理制度，嚴(yán)格按照操作規(guī)程開展檢維修作業(yè)；同時要加強安全生產(chǎn)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識，切實提高企業(yè)安全管理水平和能力。